Para determinar si es posible que cumpla con los requisitos de participación en el estudio ACTIVATE, le solicitamos que responda las siguientes preguntas con la mayor precisión posible. La realización de este proceso de preselección no debería llevarle más de cinco minutos. Si pasa las preguntas de preselección, tendrá la oportunidad de reenviar su información de contacto a un centro de investigación clínica que le quede cerca. El centro se comunicará con usted para hacerle más preguntas y, posiblemente, programar una cita de selección.

1.
¿Cómo se enteró de nosotros? (Marque todas las opciones que correspondan) *
2.
¿Tiene planeado realizarse una cesárea programada o tener un parto vaginal? *
3.
¿Espera un solo bebé? (es decir, no espera mellizos ni trillizos) *
4.
¿Se encuentra en el tercer trimestre del embarazo? (28 semanas de gestación o más) *
5.
¿Presenta alguna de las afecciones que se detallan a continuación? (marque todas las respuestas que correspondan) *
6.
¿El padre biológico del bebé que espera tiene algunas de las afecciones que se mencionan a continuación? (marque todas las respuestas que correspondan) *
7.
Si tiene otros hijos, ¿ellos padecen algunas de las afecciones que se mencionan a continuación? (marque todas las respuestas que correspondan) *